莆田市城镇职工基本医疗保险政策宣传
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莆田市城镇职工基本医疗保险政策宣传
发布时间:2020-05-01 14:51:29     阅读: 次     我要评论[0]
莆田市城镇职工基本医疗保险政策宣传
一、最高支付限额
根据《福建省人民政府贯彻国务关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定的通知》(闽政【1999】15号)有关规定:统筹基金“最高支付限额原则上控制在当地上年度职工平均工资的4倍左右”。按我市2008年全市在岗位职工平均工资为21853/人测算,自2009年9月10日起我市统筹基金最高支付限额调整为70000元。
二、住院医疗费用报销比例
1、参保人员住院医疗费用由医疗保险统筹基金、个人账户及个人现金共同承担。其中个人账户支付的医保费用范围为住院期间个人负担的起付线和个人支付部分。统筹基金起付标准以上至最高支付限额以下部分由统筹基金支付以下比例。
 
住院费用
三级医院 二级医院 一级医院
在职 退休 在职 退休 在职 退休
起付标准以上-16000元 83% 88% 86% 91% 89% 94%
16000元以上-26000元 86% 91% 88% 93% 91% 96%
26000元以上-最高支付限额 91% 96% 93% 98% 96% 100%
注: 1、起付标准:外地医院1200元,三级医院500元,二级医院300元,一级医院100元;
2、参保职工在一个医保年度内,在本市、异地各级定点医疗机构的起付标准每次递减200元直至为零。
3、参保职工转异地住院起付标准为1200元,医疗费用统筹基金支付比例:在职职工75%;退休人员为80%。
三、门诊特殊病种和治疗项目
1门诊特殊病种包括:(1)恶性肿瘤门诊放、化疗(2)重症尿毒症透析治疗(3)器官移植抗排异反应治疗(4)精神分裂症(5)慢性再生障碍性贫血(6)系统性红斑狼疮(7)结核病(8)慢性心功能衰竭(9)糖尿病(10)心脏病(11)冠心病
(12)血友病(13)帕金森病(14)重症肌无力(15)白内障门诊手术治疗(16)肝硬化(失代偿期)(17)强直性脊柱炎        (18)苯丙酮尿症(19)重性精神病(20)儿童先天性心脏病(属城镇居民)
2、门诊特殊病种和治疗项目的医疗费用起付标准为600元;统筹基金支付阶段,在职职工和退休人员均由统筹基金支付80%;。门诊特殊病种和治疗项目的医疗费用先由个人帐户支付,个人帐户预留额为2000元(个人帐户余额大于2000元的,2000元以上部分用于支付门诊特殊病种和治疗项目的医疗费用;个人帐户余额小于2000元的,全部用于支付普通门诊医疗费用)。门诊用药及诊疗项目的个人自付部分可用个人帐户支付;
个人帐户支付段 起付标准 统筹基金支付阶段
个人帐户预留额为2000元 600元
 
在职职工及退休人员个人均由统筹基金支付80%
注:1、特殊门诊统筹基金支付与住院统筹基金支付累计封顶线为70000元
2、 门诊特殊病种和治疗项目审批登记:患有门诊特殊病种和治疗项目的参保人员,应持定点医疗机构确认的《莆田市城镇职工门诊特殊病种和治疗项目申请表》、医保卡、相关病历、出院小结、疾病证明到所属职工医保管理中心办理门诊特殊病种和治疗项目的审批登记手续,并根据需要选择1-2家医保定点医院就诊。医保中心根据完整的审批手续,在医保信息系统上进行登记后,开通医疗费用刷卡结算功能。
四、福建省内异地及本地职工医疗保险报销流程:
住院时 持材料 办理
入院72小时内
(非外伤及意外)
持医生开具的住院证、已核对签名的身份核对表和职工医保险卡 到收费处办理
入院时属于外伤及意外伤害的 应在72小时之内到辖区医保中心领取外伤调查表并做好相关认定手续后 到收费处办理
出院时 持护士提供的并自己签字后的行风
评议书
到收费处办理出院报销手续
五、大病医疗费用补充医疗保险:8万元以内(含8万元)按90%比例报销;8万元以上部分按95%比例报销,最高可报销30万元
五、其他说明
1、入院时,持医保卡(社会保障卡)及医生开的住院证到住院处办理住院手续并进行医保登记。
2、外伤住院必须在住院三天内《外伤认定申请表》到所属职工医保中心备案核实后进行医保登记,出院时方可即时补偿报销。
3、转市外省内医院就医的,需持医保卡到所属职工医保中心办理异地就医登记手续,出院时方可即时补偿报销。.
4、因就医的医保定点医院缺药需要外购药品时,须事先报告医保中心并办理药品外购审批手续后方可按医保相关政策报销。
5、超过统筹基金支付封顶线70000元的参保人员,须持莆田市参保人员住院费用结算表、出院小结、医嘱单、大型检查报告单等相关材料到所属医保中心进行二次补偿。
各县区管理中心联系电话:
莆田市医保管理中心:0594-2680872  秀屿区医保管理中心:0594-5851815
荔城区医保管理中心:0594-2281030 城厢区医保管理中心:0594-2688626
仙游县医保管理中心:0594-8599302  涵江区医保管理中心:0594-3398036
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